後遺障害

後遺障害認定が非該当になる理由とは?正しい認定を受けるために

後遺障害認定が非該当になる理由とは?正しい認定を受けるために

交通事故で後遺障害の等級認定請求をしても、必ず認定されるとはかぎりません。ときには14級にも該当しない「非該当」になってしまうこともあります。

そうなると、後遺障害慰謝料や逸失利益を請求することができず、後遺障害としての賠償金を受けることができません。
そのようなとき、どのように対応したらよいのでしょうか?

今回は、後遺障害非該当になる理由や等級獲得の方法、非該当になってしまったときの対応方法について、交通事故に詳しい弁護士が解説します。

1.後遺障害認定とは

(1) 後遺障害認定制度の意義

後遺障害認定制度とは、交通事故が原因で残ってしまうさまざまな後遺症を分類して、それぞれに「等級」をつけ、正式に認定する制度のことです。

交通事故に遭ってケガをすると、いろいろな後遺症が残ることがあります。発症部位や程度も、ケースによってさまざまです。
ただ、同じように後遺症が残っているなら、同じように賠償金が支払われないと、不公平となってしまいます。

そこで、後遺症をパターンごとに分類し、認定基準を作って、同じような後遺症であれば、同じような賠償金が支払われるようにすることが必要です。

そのための制度が、後遺障害の認定制度です。交通事故では、何らかの後遺症が残ったとしても、その症状について、正式に「後遺障害」として認定されないと、後遺障害慰謝料や逸失利益の支払いを受けることができません。

交通事故で身体のどこかに後遺症が残ったら、まずは、後遺障害の認定請求を行い、等級認定を受けることが必要とされます。

(2) 後遺障害の等級とは

交通事故の後遺障害には「等級」制度が採用されています。
後遺障害の「等級」とは、それぞれの後遺障害に認められるレベル、程度によるランク付けのことです。

ひと言で後遺障害と言っても、その内容は非常にさまざまで、重いものから軽いものまであります。同程度の後遺障害なら、同程度の慰謝料や逸失利益が認められないと不公平になりますので、後遺障害に「等級」という程度を作り、同程度の後遺障害の場合、同じくらいの賠償金が支払われるようにしています。

後遺障害認定を請求すると、同時に等級も決定されます。
後遺障害の等級は、重いものから順に、1級~14級まで用意されています。1級の場合には賠償金が最も高額になり、14級の場合には最も低くなります。

後遺障害に該当しない「非該当」の場合には、後遺障害慰謝料や逸失利益は基本的に0円です。

(3) 後遺障害慰謝料・逸失利益とは

後遺障害等級が認定されると、後遺障害慰謝料や逸失利益の支払いを受けることができますが、これらはどういったお金なのか、ご説明します。

①後遺障害慰謝料

後遺障害慰謝料とは、交通事故で後遺障害が残ってしまったことによって受ける精神的損害に対する賠償金です。

交通事故によって後遺障害が残ると、身体のさまざまな部分が不自由になり、日常生活や仕事でいろいろな支障が発生します。すると、精神的に苦痛を感じるので、その苦痛を慰謝するために慰謝料が認められるのです。

後遺障害慰謝料の金額は、もっとも重い等級である1級のケースでもっとも高額となり、14級の場合にもっとも低くなります。
参考までに、各後遺障害等級における後遺障害慰謝料(裁判基準・弁護士基準)を掲載します。

1級 2800万円
2級 2370万円
3級 1990万円
4級 1670万円
5級 1400万円
6級 1180万円
7級 1000万円
8級 830万円
9級 690万円
10級 550万円
11級 420万円
12級 290万円
13級 180万円
14級 110万円

②後遺障害逸失利益

後遺障害逸失利益とは、後遺障害が残り、それまでのようには働けなくなることによって、失われた将来の収入のことです。

後遺障害が残ると、身体のいろいろな部分が不自由になりますので、労働能力が低下します。そこで、等級に応じて労働能力喪失率を決定して、逸失利益を計算します。

たとえば重い等級である1級から3級の場合、労働能力喪失率は100%となっており、「全く働けない」ことが前提となっています。
もっとも軽い等級である14級の場合、労働能力喪失率は5%です。

ただ、14級のケースでも、逸失利益は収入に応じて相当の金額になりますから、軽視すべきではありません。

参考までに、各後遺障害等級における労働能力喪失率を掲載します。

1級 100%
2級 100%
3級 100%
4級 92%
5級 79%
6級 67%
7級 56%
8級 45%
9級 35%
10級 27%
11級 20%
12級 14%
13級 9%
14級 5%

(4) 後遺障害を認定する機関

後遺障害を認定するのは、加害者の自賠責保険です。そのため、後遺障害等級認定申請をするときには、相手の自賠責保険会社宛に請求する必要があります。

自賠責保険は、後遺障害認定請求を受けると、損害保険料率算出機構というところに調査を依頼します。同機構は調査事務所を使って提出された検査資料などをもとに、事案ごとに調査を行い、最終的に後遺障害の認定や等級についての決定を下します。

後遺障害等級認定についての決定があると、被害者のもとに通知があります。

(5) 後遺障害の「非該当」とは

後遺障害が非該当になるということは、後遺障害が認められなかったということです。

つまり、1級から14級までに該当する症状がないときに、後遺障害非該当となります。

「非該当」の場合、14級の認定を受けようとしたけれども、審査の結果、後遺障害に該当しないと判断されたというケースが大半です。
参考までに、後遺障害14級に該当する症状は、以下の通りです。

  1. 1眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの
  2. 3歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
  3. 1耳の聴力が1メートル以上の距離では小声を解することができない程度になったもの
  4. 上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
  5. 下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
  6. 1手の親指以外の手指の指骨の一部を失ったもの
  7. 1手の親指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなったもの
  8. 1足の第3の足指以下の1又は2の足指の用を廃したもの
  9. 局部に神経症状を残すもの

よくあるのは、むち打ちになったケースです。むち打ちになると、神経症状として14級9号の認定を目指すことが多いですが、さまざまな理由によって、「非該当」とされてしまいます。

そうなると、後遺障害慰謝料も逸失利益も支払われないので、受けとる賠償金の金額が大きく減額されます。

2.後遺障害認定が非該当となる理由

後遺障害が非該当となるのは、どのような理由によるものでしょうか?

まず、後遺障害が認定されるためには、以下のような要件が必要です。

  • 交通事故の程度が、後遺障害が発生して然るべきものである
  • 交通事故の状況と受傷内容が一致している
  • 後遺障害に該当する症状がある
  • 交通事故によって、後遺障害が発生している(因果関係)

つまり、上記の要件を満たさない場合には、非該当となってしまうということです。
以下で、順番にどのようなことか、見ていきましょう。

(1) 交通事故の程度が、後遺障害が発生して然るべきものである

まず問題になるのは、交通事故の程度です。

事故が小さすぎて、到底そのような後遺障害が発生するものではないと考えられる場合に「後遺障害がある」と主張しても、認められません。

(2) 交通事故の状況と受傷内容が一致している

交通事故の状況も調べられます。事故の状況からして、その後遺障害の発生を合理的に説明できることが必要とされます。

たとえば、追突事故でむち打ちになるのは自然なことですが、車の右後方からぶつけられたため、車の助手席に座っていた人が、車体のどこにも左足をぶつけていないにもかかわらず左足を骨折したと主張すれば、不自然であると言われてしまいます。

(3) 後遺障害に該当する症状がある

後遺障害に該当する症状があることは、非常に重要なポイントです。

後遺障害として認められるべき症状は細かく定められており、その認定基準も決められています。そのため、基本的には、その認定基準に合致する症状があることを効果的に証明しなければなりません。

多くのケースで重視されるのは、MRIやCT、レントゲンなどの画像検査による他覚所見です。痛みやしびれなどの自覚症状は、人によって感じ方が異なりますし、ときには虚偽を述べることもあるでしょうから、不確実です。これに対し、画像ではっきり写っている内容は、嘘をつかないため信用性が高いのです。

MRIなどで、はっきり異常を捉えることができる事案では、後遺障害の認定は比較的容易です。反対に、画像で異常が見られない場合、非該当になる可能性も相応に高くなります。

(4) 交通事故によって、後遺障害が発生している

交通事故によって後遺障害が発生したという因果関係が必要となります。

このとき問題になるのは、「既往症」です。既往症とは、被害者が交通事故前からもともと持っていた持病や症状のことです。

たとえ後遺障害に該当する症状があるとしても、それは交通事故前からの持病のせいだということになると、後遺障害は認められず、非該当となります。

ただ、既往症があるとしても、後遺障害が全く認められないというわけではありません。

交通事故により、既往症が悪化して具体的に症状が顕れるケースもあるからです。
そのようなケースでは、後遺障害の認定自体は受けられますが、過失相殺を類推適用して、賠償金を減額する方法で調整します。

このような事情により、既往症がある場合には、①後遺障害が認められない可能性や、②たとえ認定されたとしても賠償金を減額される可能性が高まるのです。

(5) 非該当になってしまうパターン

以上により、後遺障害非該当になってしまうパターンは、以下のようなケースだと言えるでしょう。

  • 事故と症状に整合性がない
  • 自覚症状についての主張が一貫していない
  • 客観的な資料から所見が読み取れない
  • 他の原因で症状が発生している

これを反対に見ると、「上記のような状況ではない」ことを証明できたら、後遺障害認定を受けることができる、ということになります。

(6) 非該当にならない方法

以下では、非該当にならない方法を、具体的に説明していきます。

①事故状況と一致した主張をする

まずは、交通事故の状況と一致した症状の主張をすることです。

軽微な交通事故により、やたらと重度な後遺障害が残ったと主張しても、通常は聞き入れてもらえません。交通事故によって生じたことを合理的に説明できる後遺障害の主張を行うことが大切です。

②交通事故後、一貫した主張をする

交通事故後、一貫した主張をすることも重要です。

たとえばむち打ちの方などは、ときによって自覚する症状が異なるため、医師に対する訴えが変遷してしまうことがあります。通院時に、たまたま痛みを感じていないときに「もう痛くないです」などと言ってしまうこともあります。

このような発言はカルテに残ってしまい、後に「症状が一貫していない」と判断され、非該当になってしまうリスクが高まります。

交通事故後、通院をするときには、意識して一貫した主張を行うようにしましょう。医師に症状を説明するときには、分かりやすく説明をすること、また、長期的な症状を述べることが重要です。一時的に痛くないとか、今日は痛みが酷いということではなく、日常生活や仕事でどのような影響があるかなどを述べましょう。

③適切な頻度で通院を継続する

むち打ちなどで後遺障害が否定されるパターンとして、ほとんど通院していないケースがあります。

通院日数が少なかったり、積極的な治療が行われていなかったりすると、後遺障害は否定されやすいです。「本当は治療の必要がなく、症状は存在していないのではないか」と言われてしまいます。
そこで、交通事故のあとに通院するときには、できれば週3~4回以上は病院に通院するようにしましょう。

④症状の証明資料を集める

後遺障害認定を受けるために一番重要であると言っても過言ではないのが、検査資料です。
たとえば、多くのケースではMRIが非常に重要な資料となります。もし、レントゲンしか受けていないのであれば、早急にMRIを受けるべきです。

また、同じMRI検査機器でも精度が大きく異なりますので、より精度の高いMRIで撮影をした方が、異常所見を捉えやすくなります。
むち打ちの場合、神経学的検査と呼ばれるさまざまな検査も有効ですので、これらを受けていない場合には、是非とも受けておくべきです。
綿密な検査を受けて、しっかりと資料を揃えておくと、後遺障害認定を受けられる可能性が飛躍的に高まります。

⑤不当な主張には反論をする

最後に、加害者の保険会社が不当な主張をしてきたときに、適切に反論をすることです。

たとえば、既往症があるので後遺障害が否定されると言われたとき、本当は既往症ではないこともありますし、既往症があったとしても後遺障害自体は認めるべきケースもあります。

後遺障害認定に関する正確な法的知識を持って、不当な主張にはしっかりと反論することが、適切な後遺障害等級を獲得することにつながります。

3.後遺障害認定が非該当となってしまったら?

後遺障害認定が非該当となってしまったら?

いろいろと努力をしても、後遺障害が非該当になってしまうケースはあります。その場合には、以下のような方法で対処しましょう。

(1) 原因を見極める

まずは、どうして非該当となったのかを見極める必要があります。

自賠責保険から渡される結果の通知書は、「非該当」と書いてあるだけですが、その通知書には理由書も添えられており、この理由書の内容を検討することが重要です。

(2) 再度、資料を集める

非該当とされた場合、次にどのような手段をとるにせよ、今のままでは判定を覆すことは容易ではありません。結果を変えるには、新たな資料を用意しなければならないためです。

ですので、再度、いろいろな資料の収集を開始しましょう。

まずは、不足している検査があれば、受け直すことです。画像検査を別機関で受け直すこともあるでしょうし、未実施の神経学的検査を受けることも有効です。

そして、医師に依頼して、再度、後遺障害診断書を作成してもらうことも必要です。
前回の診断書のどの部分に問題があって後遺障害が非該当となったのかを検討して、その部分を重点的に改善するよう調整しましょう。

(3) 異議申立を行う

検査資料や新たな後遺障害診断書などの資料を集めたら、自賠責保険に対し、異議申立の手続をとることができます。
異議申立をすると、再度、自賠責保険料率算出機構が調査を行い、後遺障害についての判断を行います。ただし、異議申立の場合、調査を行うのは地方の調査事務所ではなく、より上位の機関となります。

どちらにしても、同じ機関が同じような方法で認定手続を行うわけですから、一度目と同じ主張や立証をしても、認定は覆りません。
異議申立を行うなら、一度目の反省点をしっかり検討して、効果的な立証と説明をすることが重要です。

被害者の方がご自身で後遺障害等級認定申請をして非該当になった事案などでは、後に弁護士が介入して異議申立を行うことにより、認定を覆せることがよくあります。

(4) 自賠責保険・共済紛争処理機構を利用する

異議申立をしても、非該当の結果が変わらない場合には、自賠責保険・共済紛争処理機構という機関を利用する方法もあります。

これは、自賠責保険や共済が行った決定や保険金支払いについての紛争を解決するためのADR(裁判外の紛争解決機関)です。
自賠責保険や損害保険料率算出機構とは全くの別組織ですから、自賠責保険・共済紛争処理機構を利用すると、非該当の結果が変わることもあります。

自賠責保険・共済紛争処理機構は、ADRの1種ですが、話合いの仲介などは行っていません。基本的にすべて書面審理となりますので、どれだけ適切な書面と資料を提出できるかが勝負となります。

被害者の方が単独で取り組む場合、十分な立証活動を行うことが容易ではないケースが多いため、弁護士によるサポートを受けることをおすすめします。

なお、自賠責保険・共済紛争処理機構が決定を下した場合、自賠責保険や共済はその内容に拘束されますが、被害者の方がその内容に従う必要はありません。不満がある場合、裁判によって争うことも可能です。

(5) 裁判を起こす

自賠責保険へ異議申立をしても、自賠責保険・共済紛争処理機構を利用しても納得のいく結果が出なかった場合には、裁判を起こすことにより、後遺障害の等級を争うことができます。

後遺障害の等級や慰謝料、逸失利益の金額について、最終的に決定する権限を持っているのは、裁判所だからです。
実際に、自賠責保険では後遺障害等級が「非該当」と判断されていても、弁護士が代理人となって裁判を起こすことで、等級認定されるケースも多いです。

また、裁判では、最終的に等級認定には至らなくても、入通院慰謝料を増額することなどによって、全体的な賠償金の金額を調整してもらえることもあります。

訴訟は、自賠責や紛争処理機構における手続以上に専門性を要する手続なので、有利にすすめるためには、やはり弁護士によるサポートが必須です。

後遺障害の等級認定結果に納得ができない場合には、まずは交通事故に強い弁護士に相談しましょう。

4.まとめ

交通事故に遭って、後遺症が残りそうだと思ったら、まずは弁護士に相談してください。適切な治療機関や適切な検査方法をアドバイスいたします。その結果、将来、後遺障害の等級認定が受けやすくなることでしょう。
また、実際に後遺障害等級認定請求をすすめるときにも、弁護士によるサポートが必要です。

泉総合法律事務所では、交通事故被害者様の支援に積極的に取り組んでおり、これまでに後遺障害等級を獲得してきた実績も豊富にあります。すでに非該当となったケースでの異議申立も代行しておりますので、まずはお気軽に当事務所へご連絡ください。初回相談は無料でお受けしております。

ご依頼をお悩みの方も、一度ご相談ください。
初回のご相談は無料です。
まずはお気軽にお問い合わせください。
0120-260-105
【通話無料】電話でのご相談はこちら
平日 9:00〜22:00 / 土日祝 9:00〜19:00
お問い合わせは全国から受け付けております。