人身事故 [公開日]2018年7月27日[更新日]2020年2月17日

交通事故で「健康保険が使えない」は嘘!|ただしデメリットに注意

「交通事故による怪我の治療に健康保険は使えない」と誤解されている方は多いようですが、実際には、健康保険を使うことができます
(医療機関側でも誤解しているケースがあるため、行政通達において、交通事故でも健康保険は利用できる旨を国民に周知するよう指導しています。)

他方、交通事故による怪我の治療のための費用(治療費・医療費・入院費など)は、原則として、入通院の都度、加害者の加入する任意保険会社に負担してもらうことができます。

それでは、どのようなケースにおいて、被害者は健康保険を使うことになるのでしょうか。
また、健康保険を利用することによるデメリットはあるのでしょうか?

1.健康保険を利用することになるケース

健康保険を利用した場合には、被害者が負担する治療費は3割に抑えられます。使えるのに使わないのは損でしょう。

では、交通事故による怪我で健康保険を利用することになるケースとは、どのような場合なのでしょうか。

(1) 治療費を被害者が一旦立て替える場合

先述の通り、交通事故による怪我の治療のための費用(治療費・医療費・入院費など)は、原則として加害者側の任意保険会社が負担します。

任意保険会社は「一括払い」と言って、被害者の治療費を通院先の病院に直接支払うことにより、治療費の支払い手続きが煩雑になることを回避しています。

しかし、この一括払いは法律によって定められたものではありません。保険会社によるサービスです。

診療契約は被害者である患者さんと通院先の病院との間のものですので、病院に治療費の支払義務を負うのは被害者であり、本来的には、まず被害者が治療費を医療機関に支払い、その後加害者側の任意保険会社に同額を請求することになります。

よって、任意保険会社が一括払いに応じてくれない場合には、治療費を被害者が立て替えなければなりません。

最終的に治療費は戻ってくるとはいえ、交通事故の怪我の治療費を被害者が立て替えるのは相当な負担となり得ます。
このような場合は、健康保険を利用するべきでしょう。

[参考記事]

交通事故の治療費支払いは被害者の立て替えなのか?

(2) 治療費の打ち切りをされた場合

交通事故の治療は「症状固定」(それ以上治療を続けても症状が回復しないとされる時期)まで続ける必要があります。
この症状固定を決めるのは、治療を担当している医師です。

しかし、相手方の保険会社が症状固定よりも前に「治療費の支払いを打ち切ります」と言ってくることがあります。
これはつまり、先述の「一括払い」を打ち切るということで、こうなると被害者は自費で通院をしなければならなくなります。

しかし、治療費の打ち切りは「治療費をなるべく安く抑えたい」「できる限り早く示談交渉を行いたい」という保険会社の思惑によるものです。
担当医が「まだ治療は必要」と判断するのならば、健康保険を利用して通院を続けましょう。

それが必要な治療であるならば、打ち切り後の治療費も後から保険会社に請求することができます。

[参考記事]

むち打ちで「治療打ち切り」を告げられた時の対処法

(3) 自損事故・単独事故の場合

バイクで転倒した、ブレーキとアクセルを踏み間違えて電柱やガードレールに衝突したなど、自損事故(単独事故)の場合でも健康保険は利用できます。

なお、自損事故の場合、自賠責保険からの補償を受けることはできません。自賠責保険の目的は被害者救済であるためです(自損事故により同乗者が怪我をした場合などは適用できます)。

また、各任意保険会社においては、「人身傷害補償保険」「自損事故保険」等を付けていれば、自損事故でも補償を受けることができます。

【被害者に過失がある場合、健康保険を使うことで自己負担部分を軽減できる!】
被害者が過失0ではない事故の場合、被害者は、事故による怪我の治療費について、自己の過失割合に応じて自己負担することになります。
しかし、健康保険を利用した場合には、そもそも被害者に生じる損害としての治療費は3割負担部分に抑えられるため、被害者に過失のある場合でも、自己負担額を軽減できるのです。
<モデルケース>

治療費…80万円|過失割合…加害者90%:被害者10%
<被害者の負担する治療費の額>
健康保険を利用しない場合の自己負担額:80万円×10%=8万円
健康保険を利用した場合の自己負担額:80万円×30%×10%=2万4000円

2.健康保険を利用する際の手続き

次に、交通事故で健康保険を使う場合の手順をご説明します。

(1) 健康保険を利用する旨を医療機関に伝える

交通事故において健康保険を利用する場合には、病院を受診する際に、必ずその旨を伝えるようにしましょう。

病院に予め伝えておかなければ、健康保険の適用を巡り事後的にトラブルになる可能性があります。

(2) 健保組合等に第三者行為届を提出する

次に、加入する健保組合等に「第三者行為による傷病届」を提出しましょう。

交通事故において健康保険を利用できるとはいえ、本来、交通事故を原因とする傷病の治療費は加害者の負担すべきものですから、事後的に健保組合等から加害者に求償する関係上、第三者行為による傷病届を提出する必要があるのです。

なお、第三者行為による傷病届を提出する際には、一緒に負傷原因報告書、事故発生状況報告書、求償際の際に必要となる被害者の医療記録等の取得に関する同意書などを提出する必要があります。
詳細は、各健保組合等に問い合わせてください。

[参考記事]

第三者行為による傷病届とは|出さない場合のデメリット

3.健康保険を使えないケース

なお、以下の2つのケースにおいて、健康保険を利用することはできないため、注意してください。

(1) 被害者本人に法令違反のある場合

被害者本人の飲酒運転など、故意の犯罪行為により保険適用の傷病を発生させたケースでは、健康保険は利用できません。

(2) 労災に該当する交通事故の場合

法律上、通勤途中または業務上の交通事故によるケガについては労災保険を適用することになっており、健康保険は利用できません。

仮に、誤って労災に該当する交通事故において健康保険を利用してしまった場合には、治療費全額を一旦自己負担しなければならないこともあるため、注意しましょう。

交通事故における労災保険の使い方〜損をしないために

[参考記事]

交通事故における労災保険の使い方〜損をしないために

4.健康保険を利用するデメリット

最後に、交通事故で健康保険を利用するデメリットを見ていきましょう。

(1) 選択できる治療方法が限定される

健康保険の適用対象になる治療方法は限定されています。
つまり、交通事故による怪我について健康保険を利用して治療する場合には、健康保険の適用対象外の先端技術を用いた治療などはできないのです。

特に、事故により重傷を負った場合、稀な症例を発症したような場合には、健康保険を利用したために効果的な治療を行えないリスクがあることは知っておきましょう。

(2) 医療機関の対応に悪影響を及ぼす可能性

また、交通事故において健康保険を利用することによる事実上のデメリットとして、病院の対応が悪くなる可能性があるという点が挙げられます。

健康保険を利用した場合の診療報酬は、自由診療の報酬に比べて安いです。
実際、治療の途中に自由診療から健康保険を利用した治療に切り替えた被害者に対して、明らかに病院の対応が悪くなったというケースが散見されるようです。

もちろん、すべての病院において、健康保険を利用することにより、対応が悪くなるものではありません。
しかし、健康保険の利用による病院側の受領する報酬額の減少は事実ですから、そのことによる病院の対応に影響を与える可能性はあることは知っておきましょう。

なお、同じ理由から、交通事故について健康保険は利用できないと回答する病院もあるようですが、最初に説明したように、交通事故でも問題なく健康保険は利用できますから、しっかりと病院側にそのことを伝えるようにしましょう。

5.交通事故で怪我をしたら弁護士へ相談を

交通事故においては、(被害者の故意の犯罪行為による事故および業務上の事故でない限り)健康保険を利用できます。

とはいえ、交通事故において健康保険を利用することのメリット・デメリットは多岐に渡り、注意すべきことも多いですから、健康保険の利用について疑問や不安のある場合には、早めに交通事故問題に精通した弁護士に相談するようにしましょう。

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