慰謝料・賠償金

交通事故の症状固定=治療費打ち切り。正当な慰謝料獲得のための知識

交通事故の症状固定=治療費打ち切り。正当な慰謝料獲得のための知識

交通事故に遭い治療をしていると、突然保険会社から「そろそろ症状固定してください」、「治療費を打ち切ります」と通告されることがあります。

症状固定」がいつになるかというのは、交通事故の損害賠償実務の中では、非常に重要な問題です。本文でも説明しますが、症状固定の時期によって損害賠償額が変わるからです。

しかし、一般の方は、「症状固定」について詳しくご存じの方は多くないでしょう。そのため、保険会社のペースで交渉が進められ、十分な補償を受けられないケースもあります。

このコラムでは、「症状固定」とはどういうことか、また、実際に交通事故に遭った際にはどのように対応すればよいのか、ということについて説明いたします。

1.「症状固定」とは

下の図は、症状固定に関する重要ポイントを1枚にまとめたものです。

症状固定に関する重要ポイント

症状固定は、交通事故の損害賠償において非常に重要な分岐点と言えます。この「症状固定」には、次に説明するように、医学的な側面と、法律的(損害賠償)な側面といった2つの意味があります。

(1) 医学的な意味での症状固定

ケガの治療は、数か月以上におよぶことも少なくなくありません。この場合、治療を継続しても「症状に大幅な改善が見込めない状態」、つまり、「良くも悪くもならない一進一退の状態」になることを、「症状固定」と言います。

たとえば、むち打ちの場合には、リハビリや投薬をすれば少し楽になるものの、時間が経過すれば症状が現れることがあるという状態を指します。

(2) 法律上の意味での症状固定

「症状固定」は、法律上でも大きな意味を有しています。

実務的な表現をすれば、症状固定となると「傷害部分」への損害賠償の支払いが打ち切りとなります。

傷害部分とは、治療費や休業損害、入通院慰謝料といった損害賠償の費目のことを指します。それらの費目は、「実際に損害が発生した分だけ」請求できるという性質のものです。

症状固定以後の損害については、逸失利益や後遺障害慰謝料という形で、一回的・包括的に補償されます。保険会社から「そろそろ症状固定をお願いします」という提案には、「治療費の支払いを打ち切るので、残りは慰謝料で清算して終わりにしましょう」という趣旨が含まれています。

2.症状固定の方法と注意点

症状固定は、治療と損害賠償交渉の両方の文脈で重要なターニングポイントになることは、上述したとおりです。

次に、症状固定は、「誰がどのように決めるのか」、また、症状固定の場面では「どのようなことに注意すべきか」という点について説明します。

(1) 症状固定は医師が決める

「症状固定」は、文字通り、むち打ちなどの症状の程度や治療効果の評価にかかわる問題です。したがって、「症状固定の決定」は、実際に症状を感じている被害者本人が医師とよく相談したうえで、医師の診断でなされるべきです。

症状固定となれば、それ以後も症状が残ります。後遺症に対する補償に備えるために、症状固定の際には、医師に「後遺障害診断書」を作成してもらう必要があります。

なお、後遺障害診断書は、非常に重要な書類です。後遺障害診断書を作成できるのは医師のみです。したがって、必ず整形外科などの病院で診察を受けることが必要となります。

(2) 保険会社から症状固定を要求されるケース

「医療上の症状固定」と「損害賠償上の症状固定」は同時であるのが原則です。しかし、実際には、被害者としては「まだ治療を続けたい」と思っていても、保険会社から「症状固定」を要求されることがあります。

この場合には、保険会社は「治療費(傷害部分)の打ち切り」を目的としている場合が多いです。

また、加害者の刑事手続との関係で、「とにかく早期に示談を成立させたい」という場合もあります。保険会社としては、症状固定とならなければ傷害部分が確定しないため、示談交渉ができないからです。

(3) 症状固定について注意すべきポイント

交通事故の示談は、事故発生直後からいつでも行うことができます。しかし、交通事故でケガを負って治療を受けるときには、「治療終了(=症状固定)後」に示談交渉を始めるのが一般的です。

治療終了前に損害賠償額を確定させてしまえば、十分な補償を受けられない可能性があるからです。したがって、十分納得のいく治療を受けたうえで示談を行うべきです。

治療途中で保険会社から「治療費の支給打ち切り」を通告されたとしても、それが本当に症状固定とはかぎりません。症状固定の判断は、医師の診断に基づくべきだからです。

実際に症状を抱えている被害者が治療の効果を感じている場合や、医師が治療を必要と認めている場合には、保険会社の通告とは関係なく、治療を継続すべきです。

このような場合には、保険会社に説明を求めたり、交渉することが必要です。しかし、一般の方がその道のプロである保険会社の担当者と対等に交渉することは、容易ではありません。

ちなみに、保険会社からの通告をそのまま放置してしまうと、それ以降の治療費はすべて自費負担となります。また、治療費の負担を嫌って、通院を止めてしまえば、後に保険会社と交渉する必要が生じた際に「症状固定の証拠」とされかねません。

ですので、症状固定についてお困りの場合は、交通事故事件の実績が豊富な弁護士事務所へお早めにご相談されることをおすすめします。

相手方保険会社から、「治療費打ち切り」の打診があるケースでは、弁護士に依頼することで、弁護士が相手方保険会社に治療費支払いの延長を求めて交渉をすることができます。

もし交渉が功を奏さなかった場合には、自己負担の治療費の金額を低く抑えるために、健康保険(業務災害、通勤災害の場合は労災保険)などの適用を受けて、治療を継続することになります。後に、示談交渉の際に、改めて適正な治療期間を求めて、交渉していくことになります。

3.症状固定後の手続

症状固定となると、傷害部分の損害が確定し、残りは「後遺障害に対する賠償」の対応となります。後遺障害に対する賠償手続で最も重要なのが、「後遺障害等級の認定」です。

後遺障害等級の認定は、後遺障害等級認定機関(損害保険料率算出機構や自賠責損害調査事務所)に必要な書類や資料を提出して行います。治療を担当した医師が行うわけではありません。

この後遺障害等級認定には、次に説明するように、「事前認定」と「被害者請求」の2つの方法があります。

なお、JA共済などの場合には、等級についての判断も共済自身が行います。

(1) 事前認定(自動車損害賠償保障法第15条)

事前認定」は、加害者側の任意保険会社(自賠責分も立て替えている任意保険会社)に任せる方法のことです。

事前認定は、後遺障害診断書などの書類を保険会社に送付すれば、あとは丸投げできるので、確かに便利です。しかし、手続を行う保険会社はあくまで「加害者側の保険会社」なので、後遺障害等級認定がこちらの有利となるように取り計らってくれることはありません。

【参考】後遺障害の事前認定とは?被害者請求との違い、メリットなどを解説

(2) 被害者請求(自動車損害賠償保障法第16条)

後遺障害等級認定を自分で行う方法を「被害者請求」と言います。被害者請求では、後遺障害等級認定請求書を、加害者が加入する自賠責保険会社に請求して入手するところから自分で行う必要があります。

また、交通事故証明書、支払い請求書、事故状況説明書、印鑑証明書、診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書といった書類を漏れなく揃えなければなりません。さらに、休業損害が発生している場合には、源泉徴収票といった追加書類も必要となります。

被害者請求は、自分のために請求する手続ですから、手続の結果に納得しやすい利点がある反面で、書類の準備などの手間がかかります。

【参考】自賠責保険会社への被害者請求。後遺障害認定、加害者請求との違い

(3) 事前認定と被害者請求のどちらがよいのか

後遺障害認定は、「書面のみ」に基づいて「定型的に」判断されます。つまり、提出書類・資料が同じであれば、事前認定と被害請求とで認定結果に違いが生じるわけではありません。

しかし、むち打ちや脳機能障害といった、眼で判断することの難しい後遺症においては、事前認定では、被害者が納得できる等級が認定されないことも珍しくありません。

4.まとめ

「まだ治療を続けたい」と考えているにもかかわらず、保険会社から「そろそろ症状固定してください」「治療費を打ち切ります」という連絡が来たら、慌てて対応せずに、まずは弁護士にご相談ください。

安易に保険会社の要求に従ってしまうと、必要な補償を得られないまま示談交渉が終わってしまう可能性があります。泉総合法律事務所の経験豊富な弁護士にご相談いただければ、適切な治療費・慰謝料が受け取れるよう全力でサポートいたします。

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